不卡区一区二区三区国产|日本韩国三级久久66精品|精品一区二区在线欧美日韩|人妻人人澡人人添人人爽

東科圣康醫學(xué)科普分享：骨科常見(jiàn)疼痛的處理

     疼痛，是骨科醫生面臨的常見(jiàn)臨床問(wèn)題。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行***控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統發(fā)生病理性重構，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺(jué)體驗，而且會(huì )嚴重影響患者的軀體和社會(huì )功能，延長(cháng)住院時(shí)間，增加醫療費用，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。近年來(lái)，隨著(zhù)生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎上，盡早鎮痛是醫生亟待解決的問(wèn)題。



   這里，對疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。 

普通骨科疼痛部位圖示

 

 

一

疼痛的分類(lèi)

 

1. 根據疼痛持續的時(shí)間和性質(zhì)分：

• 急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在（3個(gè)月內）的疼痛。

• 慢性疼痛：持續3個(gè)月的疼痛。 

 

2. 根據病理學(xué)機制分：

• 傷害感受性疼痛：指傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。

• 神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統損傷或疾病引起的疼痛綜合征。

 

二

疼痛的判定及評估

在疼痛診斷與評估過(guò)程中，應通過(guò)詳細的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：

 (1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等;

 (2)影響康復的精神和職業(yè)因素，包括:對疼痛的態(tài)度、情感、 職業(yè)特點(diǎn)等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預處理。

 

三

疼痛的處理目的及原則

 

 (一 )疼痛的處理目的：

1. 解除或緩解疼痛；

2.改善功能 ；

3.減少藥物的不良反應 ；

4.提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。

 

 (二 )疼痛的處理原則：

1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療***。

 

2.選擇合理評估:對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡(jiǎn)單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。

 

3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮痛治療。

 

4.提倡多模式鎮痛:將作用機制不同的藥物組合在一起， 發(fā)揮鎮痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時(shí)可以提高對藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(cháng)鎮痛時(shí)間。

目前，常用模式為弱阿片類(lèi)藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類(lèi)藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應注意便面重復使用同類(lèi)藥物。

 

5.注重個(gè)體化鎮痛:不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個(gè)體差異，因此鎮痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量達到***的鎮痛***。

 

四

骨科疼痛處理的常用方法

 

 (一 )非藥物治療：

包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。

非藥物治療對不同類(lèi)型疼痛有不同的治療***及注意事項，應根據疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。

（二）藥物治療 

1.局部外用藥物：

各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以***緩解肌筋膜炎、肌附著(zhù)點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎等疾病引起的疼痛。

 

2.全身用藥：

（1）對乙酰氨基酚：

可抑制中樞神經(jīng)系統合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮痛作用，日劑量不超過(guò)4000 mg 時(shí)不良反應小，過(guò)量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。

（2） NSAIDs：

可分為傳統非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

 

選用 NSAIDs時(shí)需參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評估NSAIDs的危險因素(表1)。

注意事項：

如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。 

 

應用NSAIDs時(shí)，對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和***性因素。

應注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道***性記錄好的NSAIDs藥物。

 

（3）阿片類(lèi)鎮痛藥：

主要通過(guò)作用于中樞或外周的阿片類(lèi)受體發(fā)揮鎮痛作用，包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等。

阿片類(lèi)鎮痛藥最常見(jiàn)的不良反應包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮靜、呼吸抑制等。

阿片類(lèi)鎮痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應及時(shí)檢測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴(lài)。

    

（4）復方鎮痛藥：

由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機制的鎮痛藥組成，以達到協(xié)同鎮痛作用。目前，常用的復方鎮痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過(guò)2000 mg 。

 

（5）封閉療法：

是將一定濃度和數量的類(lèi)固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區域，如關(guān)節、筋膜等。 

臨床應用類(lèi)固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。

應用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周?chē)某Ｓ盟幬餅槔嗫ㄒ?、普魯卡因和羅哌卡因等。

 

（6）輔助藥物：

包括鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。

 

五

骨骼肌肉疼痛處理流程

主要包括：

①評估病史、體格檢查等；

②制定疼痛處理方案；

③分析疼痛、鎮痛***和不良反應；

④必要時(shí)修改疼痛處理方案；

⑤健康宣教及反復評估。

 

六

骨科圍手術(shù)期疼痛處理

 

骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。

圍手術(shù)期鎮痛的目的：

(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量;

(2)提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià);

(3)使患者更早地開(kāi)展康復訓練;

(4)降低術(shù)后并發(fā)癥。

 

術(shù)前疼痛評估：

包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結果等。再次評估疼痛、鎮痛***及不良反應，調整鎮痛方案。

 

圍手術(shù)期疼痛處理：

圍手術(shù)期鎮痛：

評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內服阿片類(lèi)鎮痛、患者自控疼痛或區域阻滯鎮痛。

 

多模式鎮痛：

1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等。

2.藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯(lián)合應用。

3.個(gè)體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應個(gè)體化。

 

關(guān)注特殊人群：

①兒童；②老年人；③疾病晚期；

④認知、交流有障礙者。

 

制定圍手術(shù)期鎮痛方案：

參考因素：手術(shù)類(lèi)型及預期術(shù)后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險。

疼痛治療計劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮痛、個(gè)體化鎮痛、多模式鎮痛。

 

術(shù)前準備：

1.藥物調整，避免突然撤藥。

2.降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療

3.作為多模式鎮痛的組成部分之一，術(shù)前鎮痛；

4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。

 

術(shù)前鎮痛：

部分患者由于原發(fā)疾病，需要術(shù)前鎮痛治療。

考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。

 

術(shù)后鎮痛：

術(shù)后疼痛強度高，炎癥反應重;不同手術(shù)的疼痛強度及疼痛持續時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類(lèi)型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。

• 輕度疼痛：節清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內固定取出等。

• 中度疼痛：關(guān)節韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等。

• 重度疼痛：骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節置換術(shù)，骨折內固定術(shù)，截肢術(shù)等。