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成人髖關(guān)節囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側部分無(wú)關(guān)節囊包繞。

 

關(guān)節囊通過(guò)環(huán)形和縱行的纖維束進(jìn)行加強。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關(guān)節囊形成類(lèi)似吊帶的結構，縱行纖維結構包括髂股，坐股和恥股韌帶。

 

關(guān)節囊前側有反 Y 型的髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強，關(guān)節囊后側由相對較弱的坐股韌帶加強。

 

前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉子間線(xiàn)的下方，可限制過(guò)伸及外旋。正常關(guān)節囊在伸直內旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)關(guān)節囊內可以容納最多的關(guān)節液。

血管解剖：股骨頭血供主要來(lái)源于旋股內側動(dòng)脈 股骨頭和股骨頸正常的關(guān)節血供研究較多，骨內，骨外，營(yíng)養動(dòng)脈等構成了股骨近端的血管網(wǎng)。

 

隨著(zhù)生長(cháng)發(fā)育，供應股骨前側骨骺的旋股外側動(dòng)脈退化，而旋股內側動(dòng)脈的兩個(gè)主要關(guān)節支（后上和后下）成為供應股骨近端骨骺的主要動(dòng)脈，成人的血供基本沒(méi)有太大改變。

 

來(lái)源于閉孔動(dòng)脈的圓韌帶血管對股骨頭的血供影響變異較大。旋股內側動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支。其***個(gè)主要分支在內下方穿過(guò)關(guān)節囊進(jìn)入關(guān)節腔，而后沿著(zhù) Weithrecht 韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈，該動(dòng)脈的直徑大小不一。

 

旋股內側動(dòng)脈主干沿著(zhù)大轉子窩后外側行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內側動(dòng)脈的大轉子分支。而后旋股內側動(dòng)脈的深支沿著(zhù)閉孔外肌的后方表面行走，穿過(guò)下孖肌，沿著(zhù)聯(lián)合腱行走，而后在上孖肌穿入關(guān)節囊。

置釘孔流出血液量可預測術(shù)后股骨頭是否壞死  

目前臨床上普遍認為，股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素，研究如下.
一項 DSA 的研究發(fā)現 97% 以上的創(chuàng )傷性股骨頭壞死的患者出現了股骨頭部位的血供改變，而非創(chuàng )傷性股骨頭壞死的患者僅有 1/3 出現股骨頭血供的改變。這提示對創(chuàng )傷的患者，股骨頭血供改變是造成股骨頭壞死的重要原因。

 

有一針對 64 例患者行切開(kāi)復位內固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現，術(shù)中股骨頸部位置釘過(guò)程中是否有較多的血液從骨置釘孔中流出是預測股骨頭術(shù)后是否壞死的一個(gè)相對敏感和特異的指標，至少 2 年的隨訪(fǎng)時(shí)間后，有 56 例術(shù)中骨通道流血較多的患者術(shù)后未出現股骨頭壞死。

 

Sevitt 等人通過(guò)影像學(xué)造影技術(shù)發(fā)現股骨頭外上方的負重區域對缺血改變較為敏感。

 

Swiontkowski 等人通過(guò)研究發(fā)現，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期 4-6 周的血管再建過(guò)程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現股骨頭塌陷。

 

對于部分股骨頸骨折預后，但后期出現股骨頭壞死的病例目前并不清楚其原因。Mary 等人進(jìn)行的一項尸體學(xué)研究發(fā)現，股骨頭在后期會(huì )出現組織學(xué)上節段的塌陷，該臨床改變可以出現在股骨頸骨折愈合后的 2.5 年時(shí)，該研究將軟骨下骨折在影像學(xué)上的表現描述為新月征。

 

另一篇同年發(fā)表的文獻發(fā)現，109 例因股骨頸骨折而取出的股骨頭在體外 16 天后仍有部分存活。

關(guān)節囊切開(kāi)減壓可減少股骨頭壞死及不愈合  

股骨頸按照位置可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型。

 

年輕患者的頭下型股骨頸骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經(jīng)頸型的壞死率為 21%。頭下型骨折患者會(huì )對關(guān)節囊內韌帶動(dòng)脈的終末支造成損傷，從而導致不可逆的股骨頭缺血。

一項研究發(fā)現，股骨頸骨折患者，若進(jìn)行關(guān)節囊切開(kāi)減壓，則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至 20% 和 0%。

 

在一項針對 55 例年輕移位的關(guān)節囊股骨頸骨折患者進(jìn)行的研究發(fā)現，股骨頭壞死幾率和進(jìn)展為壞死的時(shí)間在閉合復位組要顯著(zhù)高于閉合復位 + 關(guān)節囊切開(kāi)減壓組。

 

即便在無(wú)移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類(lèi)似的結論。

 

上述研究結果提示關(guān)節囊內壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。

 

一項針對成人股骨頸骨折的 meta 分析發(fā)現，切開(kāi)復位內固定和閉合復位內固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復位組要顯著(zhù)高于切開(kāi)復位組。

位移程度越高，術(shù)后股骨頭不愈合及缺血性壞死概率越高 

文獻報道，在骨折移位程度較嚴重的股骨頸骨折病例中，術(shù)后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著(zhù)升高。

 

Garden 分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統，基于標準的前后位 X 片即可進(jìn)行分型。

 

若對股骨頸骨折加攝側位片，則可改變 15.2% 的骨折分型病例，最終導致約 23% 的患者治療方案更改。

 

鑒于 Garden 分型組間和組內可靠性較差，現傾向與將股骨頸骨折分型單純按照是否存在移位進(jìn)行分型以指導治療方案決策。

在年輕患者中，保存股骨頭活性是治療的首要目標，這類(lèi)患者開(kāi)放的關(guān)節囊減壓術(shù)應該是***。對年輕的移位的股骨頸骨折，開(kāi)放復位內固定治療是主流的治療方式。

 

Pauwels 分型自 1935 年提出以來(lái)，一直是指導年輕患者治療方案決策的較為可靠的分型標準。研究發(fā)現隨著(zhù)骨折 Pauwels 角度增大，股骨頸骨折出現并發(fā)癥的概率也逐漸增大。
股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩定的一個(gè)重要原因，最終可導致骨折不愈合或延遲愈合。

手術(shù)：外側入路最常見(jiàn)

傳統上成人股骨頸骨折常從外側做手術(shù)入路，此外可以聯(lián)合單獨的前入路或后入路進(jìn)行股骨頸的復位。

 

改進(jìn)型 Hardinge 入路在成人全髖關(guān)節置換中較受歡迎。

 

Watson-jones 入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側過(guò)度延伸，則有損傷臀大肌的風(fēng)險。

直接前入路在神經(jīng)間（骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)）進(jìn)入，在深層次分離股直肌和臀中肌，減少了失神經(jīng)的風(fēng)險，對頭下型骨折，經(jīng)頸和頸基底部骨折等均可以進(jìn)行很好的暴露。對股骨頭的 Pipkin I/II 型骨折也可以通過(guò)這一入路完成固定。