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前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是較為常見(jiàn)的膝關(guān)節損傷類(lèi)型，ACL 損傷患者以年輕人為主，由于肌肉代償作用，部分患者膝關(guān)節不穩的表現并不明顯，導致患者在體檢或膝關(guān)節其他損傷檢查才發(fā)現陳舊性 ACL 損傷。

陳舊性 ACL 損傷常同時(shí)合并半月板或關(guān)節軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內翻、骨關(guān)節炎、膝關(guān)節后外側結構損傷等。

以下就陳舊性 ACL 損傷診治需要注意的問(wèn)題進(jìn)行探討。
陳舊性 ACL 損傷診斷需注意的問(wèn)題

ACL 損傷的診斷主要依據病史和體格檢查，檢查的方法包括 Lachman 試驗、軸移試驗或前抽屜試驗。

由于 ACL 前內側束在膝關(guān)節屈曲位時(shí)緊張，后外側束在膝關(guān)節伸直位時(shí)緊張，因此當發(fā)生 ACL 單束損傷時(shí)，具有特殊的體征：

ACL 前內側束斷裂時(shí) Lachman 征陰性，而前抽屜試驗陽(yáng)性；ACL 后外側束斷裂時(shí) Lachman 征陽(yáng)性，而前抽屜試驗陰性。

MRI 是診斷 ACL 損傷最準確的影像學(xué)檢查方法，而 ACL 損傷的間接征象，如后交叉韌帶角、Blumen-sat 角、后交叉韌帶指數、脛骨前移等也可以作為 ACL 損傷的輔助診斷手段。

當斷裂的 ACL 重新附著(zhù)于后交叉韌帶時(shí)，ACL 還具有部分功能，通過(guò)臨床檢查較難診斷，這時(shí)在 MRI 上的主要征象為 ACL 傾斜角度的變化。

>>>>  膝關(guān)節后外側結構損傷可造成膝關(guān)節不穩定及關(guān)節軟骨退變，這種損傷并不常見(jiàn)，占所有膝關(guān)節損傷的 5%～9%。

膝關(guān)節后外側穩定結構包括靜力性穩定結構（外側副韌帶、腘腓韌帶、弓狀韌帶復合體、豆腓韌帶和后外側關(guān)節囊）和動(dòng)力性穩定結構（股二頭肌肌腱、髂脛束、腘肌肌肉肌腱復合體），在這 2 組解剖結構中，最為堅固而且對穩定性起重要作用的是外側副韌帶、腘腓韌帶和腘肌肌肉肌腱復合體。

腘肌肌腱和腘腓韌帶損傷的診斷主要依據脛骨外旋試驗，即與健側對比，外旋活動(dòng)度增加超過(guò) 10°則提示腘肌腱和腘腓韌帶損傷。

完全伸膝位膝關(guān)節內翻穩定性由外側副韌帶、腘肌肌腱和腘腓韌帶同時(shí)控制，在這種情況下的不穩定常意味著(zhù)這 3 個(gè)結構的嚴重損傷。

此外，后外側結構損傷的檢查方法還包括反軸移試驗、后外抽屜試驗、外旋反屈征，大部分后外側結構損傷可同時(shí)見(jiàn)到脛骨前內側邊緣的小壓縮骨折。

>>>>  脛骨平臺骨折常合并外側半月板和 ACL 損傷，但脛骨平臺前內側的大范圍骨折在不合并交叉韌帶損傷的情況下，常常合并后外側結構損傷，這種損傷常常被漏診。
陳舊性 ACL 損傷治療需注意的問(wèn)題

年輕患者的 ACL 重建可采用自體半腱肌、股薄肌或異體肌腱作為移植物。

考慮到腱-骨愈合問(wèn)題，50 歲以上患者可選擇 LARS 人工韌帶，使用經(jīng)前內側入路或經(jīng)脛骨入路在股骨 ACL 解剖點(diǎn)建立骨隧道。

由于長(cháng)期的膝關(guān)節不穩定，可導致膝關(guān)節半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝關(guān)節退變等，使關(guān)節鏡下處理時(shí)難度明顯增大。

對合并明顯髁間窩狹窄者，應于重建前先行髁間窩成形；對合并半月板損傷者，可按損傷類(lèi)型及位置相應進(jìn)行修整成型、縫合等處理；對存在小面積軟骨缺損者，可采取「微骨折術(shù)」治療。如合并骨關(guān)節炎，可根據關(guān)節炎的嚴重情況，選擇一期行關(guān)節鏡清理術(shù)、關(guān)節鏡加脛骨高位截骨鋼板內固定術(shù)或單髁關(guān)節置換術(shù)等治療。

膝關(guān)節后外側結構防止膝關(guān)節內翻、脛骨外旋和脛骨后墜的功能是其他韌帶結構成功修復重建的基礎。后外側結構控制內翻和外旋的作用，能夠避免重建的 ACL 承受過(guò)度應力。

對合并后外側結構損傷的 ACL 損傷，必須同期重建 ACL 和后外側結構，而且應在后外側結構修復重建后再進(jìn)行 ACL 移植物的固定，以免重建的 ACL 因承受過(guò)大應力而出現損傷。

趙金忠將后外側結構損傷分為股骨附著(zhù)點(diǎn)撕脫、腓骨頭附著(zhù)點(diǎn)撕脫、腓骨頭或腓骨莖突撕脫骨折、韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂、脛骨平臺外側緣撕脫骨折 5 種情況進(jìn)行治療。

腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處，附著(zhù)于腓骨頭后部，但其對膝關(guān)節穩定功能的發(fā)揮依賴(lài)于腘肌肌腱和股骨外髁的連接。

趙金忠認為，腘腓韌帶的重建并不是要重現其原來(lái)的走行，而是重新建立了腓骨頭后側和腘肌肌腱股骨附著(zhù)點(diǎn)之間的韌帶連接，這一連接能夠在功能上重建腘腓韌帶，恢復膝關(guān)節后外側的穩定性。
小結

對于陳舊性 ACL 損傷，應盡快進(jìn)行修復重建手術(shù)，恢復膝關(guān)節的穩定性，阻止進(jìn)一步的半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內翻、骨關(guān)節炎、膝關(guān)節退變等。

如存在膝內翻，需明確導致畸形的原因，在韌帶重建之前先糾正下肢力線(xiàn)異常。對已出現的半月板或關(guān)節軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、骨關(guān)節炎、膝關(guān)節后外側結構損傷等也需一一進(jìn)行評估、治療。