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肱骨近端骨折:增強內側支撐的 4 類(lèi)方法

發(fā)布時(shí)間:2019-01-29 14:48:49 來(lái)源:未知 作者:admin

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內側肱骨矩在肱骨近端骨折手術(shù)中起到至關(guān)重要的作用,能夠提供良好的機械穩定性進(jìn)而減少諸如骨不連復位丟失等并發(fā)癥。因此,缺少內側支撐是導致此類(lèi)骨折和內固定失敗的重要因素。

在肱骨近端骨折中尤其是三部分或四部分的不穩定骨折中,內側支撐的應用越來(lái)越廣泛。本文現根據國內外文獻,總結提煉,介紹一下內側支撐和提高內固定穩定性的 4 類(lèi)方法,和大家一起學(xué)習。
螺釘支撐技術(shù)

適用于移位或粉碎不是很?chē)乐氐亩糠只蛉糠止钦垭殴墙斯钦?,解剖復位骨折后,在肱骨近端打入下內側鎖定釘,釘端到達內側肱骨矩來(lái)實(shí)現內側支撐。根據內固定器械的不同,該技術(shù)又可以分為:鎖定鋼板聯(lián)合下內側交鎖螺釘髓內釘聯(lián)合下內側鎖定釘兩種。

(1)鎖定鋼板聯(lián)合下內側交鎖螺釘

有研究表明肱骨頭內側和后側的骨皮質(zhì)強度最高,2 枚定向斜交鎖螺釘置入肱骨頭內側骨皮質(zhì)的深度為***距外側骨皮質(zhì) 0. 5mm,才能實(shí)現***的內側支撐。

同時(shí)需要注意,鎖定鋼板型號與肱骨不匹配會(huì )影響定向斜交鎖螺釘遠端的位置、甚至造成內側支撐構建的失敗。此外,螺釘支撐不適用嚴重的粉碎性骨折,粉碎性骨折的固定可能需要聯(lián)合骨縫合術(shù)加強固定增加其穩定性。

(2)髓內釘聯(lián)合下內側鎖定釘

髓內釘固定本身屬于中心性?xún)裙潭?,生物力學(xué)強度更好,聯(lián)合下內側支撐螺釘可以提供***的內側支撐,加強肱骨近端骨折固定的穩定性。

 

但是與鎖定鋼板聯(lián)合定向交鎖螺釘相似,該方式不適用于嚴重的粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松嚴重的患者,同樣需要聯(lián)合骨縫合術(shù)加強穩定性。
骨移植及骨代替物填充

植骨注射用植骨替代材料是目前肱骨近端骨折內固定治療中常用的加強固定方式。

(1)植骨

對于大部分的粉碎性骨折,尤其是骨質(zhì)疏松患者,手術(shù)恢復解剖復位后,肱骨近端內側會(huì )出現較大的骨缺失,導致肱骨近端穩定性不足。

對于骨缺失,可以采用骨移植來(lái)實(shí)現內側支撐加強肱骨近端骨折固定??梢允褂盟鑳戎补欠绞竭M(jìn)行加強固定,將結構骨塊緊貼內側皮質(zhì)放置來(lái)支撐粉碎的肱骨內側距以達到良好的內側支撐。

植骨的目的和意義可以減少外側置入螺釘的工作長(cháng)度、輔助進(jìn)行骨折間接復位、提供大量骨質(zhì)加強固定***避免術(shù)后復位丟失。移植骨又可以分為自體骨移植和異體骨移植。自體骨通常取髂骨或者腓骨。

(2)骨代替物

骨代替物是通過(guò)在肱骨骨折內側填充骨代替物達到骨折內側骨皮質(zhì)的間接連接。常見(jiàn)的骨代替物有磷酸鈣、硫酸鈣及骨水泥等。

骨折復位后的空腔主要是因為撞擊導致的松質(zhì)骨壓縮,此類(lèi)空洞可以應用骨代替物進(jìn)行填充,也可以在內側交鎖螺釘處進(jìn)行骨水泥增強,實(shí)現內側肱骨矩的***支撐。

骨水泥增強技術(shù)應用方式有兩種:在置入螺釘前增強肱骨頭的強度;或者在置入螺釘后,通過(guò)中空的螺釘填塞骨水泥來(lái)增強固定強度。

 

但是骨代替物提供的支撐強度可能不如骨移植,同時(shí)具有滲出到關(guān)節腔的風(fēng)險,導致其他的并發(fā)癥。在注射骨水泥之前必須注意確保對內側距完成復位不會(huì )發(fā)生滲漏。如果內側距過(guò)于粉碎無(wú)法復位,必須在透視下緩慢注射骨水泥,同時(shí)注射針頭遠離內側距。

雙鋼板技術(shù)

目前雙側鋼板法主要有 2 種方式,傳統的外側鋼板和前側鋼板的聯(lián)合應用以及近期的外側鋼板與后側鋼板的聯(lián)合應用。

(1)外側鋼板和前側鋼板

前側鋼板與外側鋼板呈 90°放置在肱骨前側和外側。前側的鋼板可能會(huì )影響肱骨頭的供血動(dòng)脈——旋肱前動(dòng)脈,增加了肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險。

目前此手術(shù)方式主要應用 1/3 管型板,對于嚴重的粉碎性骨折的把持力遠比鎖定鋼板要小,可能需要與骨移植或者骨縫合術(shù)聯(lián)合應用達到良好的穩定性。

(2)外側鋼板和后側鋼板

這類(lèi)手術(shù)是最近幾年剛被報道,目前未被廣泛應用。于肱二頭肌腱溝外側放置外側鋼板,與外側鋼板成 90°在肱骨后側放置后側鋼板。

韓國學(xué)者 Choi 等首先提出此類(lèi)手術(shù)方式,并且應用肱骨近端鎖定加壓鋼板置于外側,將橈骨遠端鎖定加壓鋼板置于后側完成首例手術(shù),無(wú)明顯并發(fā)癥。

此類(lèi)手術(shù)可以避免鋼板置于前側對肱骨頭血供的影響,但是經(jīng)由胸三角肌入路放置后側鋼板需要將患側手臂內旋 90°并充分外展,放置鋼板難度較大。
肱骨頭嵌插

肱骨頭嵌插是通過(guò)將肱骨干向肱骨頭移位,使得肱骨干內側與肱骨頭內側壓緊以消除肱骨干和肱骨頭內側皮質(zhì)的分離,并盡可能保證正常的頸干角,從而實(shí)現內側支撐。

骨折的嵌插能夠增加鎖定鋼板固定的穩定性,骨折嵌插聯(lián)合鎖定鋼板固定肱骨近端骨折明顯優(yōu)于單獨使用鎖定鋼板。

與其他實(shí)現內側支撐的方式相比,肱骨頭嵌插不需要額外的鋼板或者下內斜交鎖螺釘固定以及骨移植或者骨代替物,可以縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)費用。

但是骨折處的嵌插會(huì )縮短肱骨的長(cháng)度,改變周?chē)∪禾貏e是三角肌的力臂等,可能會(huì )影響患肢的活動(dòng)。所以肱骨頭的嵌插改變肱骨長(cháng)度不能超過(guò) 2cm,否則會(huì )嚴重影響預后。此外,該類(lèi)手術(shù)方式目前缺少相關(guān)的臨床報道,需要進(jìn)一步的研究。
 

綜上所述,在進(jìn)行肱骨近端骨折手術(shù)治療時(shí)要注重內側支撐的重建,重建的方法也有很多,哪種方式***也仍然存在爭議,需要醫生根據自身經(jīng)驗和技術(shù)掌握程度綜合判斷,可能需要采用一種或多種內側支撐方式來(lái)加強肱骨近端骨折的固定穩定性。