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人們逐漸認(rèn)識(shí)到，兒童和成人擇期手術(shù)前的長(zhǎng)時(shí)間禁食沒(méi)有任何意義，會(huì)對(duì)患者的健康產(chǎn)生不利影響。雖然對(duì)固體食物的禁食時(shí)間保持不變，但有充分證據(jù)支持兒童術(shù)前禁食1小時(shí)不會(huì)增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于成人的主要焦點(diǎn)是在麻醉前增加碳水化合物負(fù)荷，此時(shí)接受手術(shù)的病人不僅體內(nèi)水分充足，而且新陳代謝更加旺盛，后者會(huì)減弱手術(shù)的一些生理反應(yīng)，比如胰島素抵抗，與兒童一樣，吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。對(duì)于糖尿病患者則需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)***的臨床實(shí)踐。

 

一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，要求接受擇期全身麻醉的成人手術(shù)患者處于禁食狀態(tài)一直被認(rèn)為是圍手術(shù)期***護(hù)理的基石之一，得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。1848年，一名年輕女孩因麻醉后吸入性肺炎導(dǎo)致死亡的***例病例被記錄下來(lái)，原因很可能是采用氯仿麻醉結(jié)束時(shí)，將白蘭地倒進(jìn)嘴里讓她“蘇醒”時(shí)發(fā)生的[1]。門(mén)德?tīng)査山榻B了酸吸入綜合征的概念，即胃液吸入后導(dǎo)致的肺損傷。他回顧了44,016名孕婦的麻醉記錄，其中66名患者發(fā)生了肺炎，但有趣的是，即使在一個(gè)缺乏重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)代，也沒(méi)有孕婦因此死亡，僅有兩名孕婦死于固體食物塊造成的上呼吸道阻塞[2]。

 

吸入性肺炎發(fā)生率較低(1 / 7000)，發(fā)病率和死亡率更是低的多(1700例1例，10萬(wàn)例1例) [3]。不幸的是，對(duì)誤吸的恐懼，以及越長(zhǎng)時(shí)間禁食對(duì)病人越***的觀(guān)念，導(dǎo)致了術(shù)前過(guò)度的食物和液體限制。20世紀(jì)80年代，人們認(rèn)識(shí)到過(guò)度禁食不僅沒(méi)有必要，而且有害。胃pH值以及胃內(nèi)容物的量決定著吸入性肺炎的嚴(yán)重程度，但是在禁食期間胃酸的分泌仍在繼續(xù)。

 

患者進(jìn)入麻醉室時(shí)往往處于脫水狀態(tài)，并因腸道準(zhǔn)備等其他因素而加重。心臟輸出量和供氧量的測(cè)量可以表明脫水的有害影響[4,5]。從而產(chǎn)生了現(xiàn)代個(gè)性化液體治療和***每搏輸出量等概念以而改善預(yù)后，尤其是在危重病人接受手術(shù)時(shí)。然而，這也促使臨床醫(yī)生推斷，病人在脫水狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)不僅對(duì)他們的舒適度和健康不利。許多研究表明，在成人手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)可以***、自由地?cái)z入清液體[6,7]。

 

最后一個(gè)要闡明的概念是，即使適當(dāng)?shù)亟o患者補(bǔ)充液體，以正常的血液量進(jìn)入手術(shù)室，缺乏能量攝入對(duì)接受手術(shù)的病人也是有害的。90年前，Cuthbertson里程碑式的研究描述了臥床[8]和大手術(shù)[9]時(shí)的分解代謝狀態(tài)，后來(lái)的研究相繼描述了應(yīng)激反應(yīng)及其導(dǎo)致的分解代謝和高血糖[10]。對(duì)術(shù)后患者和正在進(jìn)行大型運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[11]的運(yùn)動(dòng)員的能量需求進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者都需要利用更多的氧氣。如果這一過(guò)程失敗，就會(huì)出現(xiàn)向無(wú)氧代謝和乳酸堆積的轉(zhuǎn)變，患者和運(yùn)動(dòng)員的表現(xiàn)都會(huì)明顯受損。因此，類(lèi)似于運(yùn)動(dòng)員，在接受大手術(shù)的病人中嘗試高碳水化合物飲食是可以理解的。

 

因此，目前情況已經(jīng)發(fā)生了重大變化，我們已經(jīng)從長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用的“切勿進(jìn)食”階段發(fā)展到現(xiàn)代“快速康復(fù)”的原生代謝途徑，即在手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)口服碳水化合物飲料。
成年人

臨床上發(fā)生重大肺部損害必須達(dá)到一定體積和酸度的胃酸誤吸。Roberts和Shirley[12]通過(guò)研究認(rèn)為至少需要25 ml(0.4 ml/kg)、pH為 2.5的胃酸。值得注意的是，這些數(shù)據(jù)來(lái)源于單例恒河猴的研究[13]中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。進(jìn)一步的系統(tǒng)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明至少需要大于50 ml(0.8 ml/kg)[14]。這些實(shí)驗(yàn)不可能在人體環(huán)境中開(kāi)展，但最近的研究數(shù)據(jù)表明至少需要大于1.5 ml/kg的濃度，這是基于患者口入量與胃容量相當(dāng)以及非常低的胃酸誤吸發(fā)生率的評(píng)估[15]。

 

胃酸pH值不可能通過(guò)攝入水稀釋胃內(nèi)容物來(lái)升高。然而，利用藥理作用減少胃酸分泌，例如加入H2拮抗劑，可以高效、可靠的升高胃酸pH值[16]。

 

胃排空的速度與飲料所含的熱量呈反比關(guān)系，330千卡比220千卡的飲料排空慢，水排空最快[17]。胃內(nèi)容物的體積隨時(shí)間呈近似指數(shù)遞減，水分的半衰期約為15分鐘，牛肉提取物為20分鐘[18]，奶茶為25分鐘[19]，這就表明術(shù)前禁食1小時(shí)是完全合理的[20]。

 

胃容量的評(píng)估方法有鼻飼、同位素標(biāo)記、對(duì)乙酰氨基酚的共吸收[19]、磁共振成像(MRI)和超聲等方法。其中只有超聲具有臨床應(yīng)用價(jià)值，且與同位素成像具有良好的一致性。

 

隨著高質(zhì)量超聲設(shè)備的出現(xiàn)以及它們?cè)诼樽磲t(yī)師中的廣泛應(yīng)用，個(gè)性、實(shí)用的胃容積評(píng)估方法成為可能[15]，為我們提供了合理的方法來(lái)***管理那些對(duì)胃容量有疑問(wèn)的患者，無(wú)論是由于口服的時(shí)機(jī)，還是可能延長(zhǎng)胃排空超過(guò)正常時(shí)間的臨床情況。它可以將固體物質(zhì)可視化，即使含量低，也需要將其視為高風(fēng)險(xiǎn)的“飽腹”狀態(tài)。測(cè)量側(cè)臥位姿勢(shì)下的胃竇橫截面積(CSA)，胃內(nèi)容物的體積可以通過(guò)已驗(yàn)證的公式來(lái)計(jì)算：體積=27+14.6×CSA-1.28×年齡[21]。

 

即使沒(méi)有其他東西需要口服，飲水也是一個(gè)很好的開(kāi)始，不僅可以防止脫水，還可以提高患者的滿(mǎn)意度和體感。Maltby等人的經(jīng)典研究表明，在麻醉前120分鐘至180分鐘給入150毫升水后，沒(méi)有出現(xiàn)胃內(nèi)容物體積或pH值的增加[6]。

 

碳水化合物的負(fù)荷

隨著我們對(duì)大手術(shù)的壓力反應(yīng)及其后遺癥的認(rèn)識(shí)，圍手術(shù)期生理學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了革命性的變化。大手術(shù)引起垂體和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的典型反應(yīng)導(dǎo)致了大量可預(yù)測(cè)的代謝變化，包括血糖升高、蛋白(肌肉)丟失和胰島素抵抗[10]。在所有的變化中，胰島素抵抗通常被認(rèn)為是至關(guān)重要的，它不僅會(huì)導(dǎo)致葡萄糖攝取不良和高血糖，而且還會(huì)減少糖原的儲(chǔ)存，特別是在肌肉和肝臟，從而導(dǎo)致肌肉萎縮和術(shù)后虛弱。此外，胰島素抵抗本身與發(fā)病率、死亡率和住院時(shí)間的增加有關(guān)[22,23]。

 

近60年來(lái)，對(duì)耐力運(yùn)動(dòng)員碳水化合物負(fù)荷的情況進(jìn)行了研究，在耐力運(yùn)動(dòng)員中，碳水化合物負(fù)荷增加了肌肉糖原的儲(chǔ)存，使耐力運(yùn)動(dòng)時(shí)的表現(xiàn)時(shí)間以最大耗氧量的75%-85%增加[24-26]。從邏輯上認(rèn)識(shí)到手術(shù)病人的一些關(guān)鍵代謝紊亂可以通過(guò)術(shù)前的葡萄糖負(fù)荷得到改善是一個(gè)令人興奮的概念。在20世紀(jì)80年代，Ljungqvist等人通過(guò)靜脈注射葡萄糖，并且飲用糖水證明了碳水化合物對(duì)胰島素抵抗的有益作用[27,28]。碳水化合物的負(fù)荷改變了從空腹到進(jìn)食的代謝狀態(tài)：肝糖原增加了約65%，減弱了術(shù)后胰島素抵抗，后者通常用其降低胰島素敏感性來(lái)描述，其金標(biāo)準(zhǔn)是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)，而不是穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估等其他更簡(jiǎn)單的方法。胰島素敏感性在接受靜脈碳水化合物預(yù)負(fù)荷的患者中有所恢復(fù)，葡萄糖組僅下降約45%，而對(duì)照組為68%。

 

雖然其他方法也可以描述手術(shù)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(包括胰島素抵抗)的抑制,如高劑量阿片類(lèi)藥物或長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后胸椎硬膜外注射局部麻醉藥[10], 理解碳水化合物可以顯著減少胰島素抵抗是術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵之一。

 

雖然糖負(fù)荷可以改變胰島素抵抗，但觀(guān)察到的臨床獲益并不明顯。此外，與禁食組相比，攝入碳水化合物的***比服用安慰劑或水的對(duì)照組更為顯著。一項(xiàng)meta分析顯示，腹部大手術(shù)的住院時(shí)間僅減少了1.08天，對(duì)骨科手術(shù)或預(yù)期住院時(shí)間少于2天的小手術(shù)沒(méi)有任何益處[29]。在最近的Cochrane薈萃分析中，總的住院時(shí)間只減少了0.3天。然而，對(duì)于腹部大手術(shù)來(lái)說(shuō)，住院時(shí)間可以減少1.7天，恢復(fù)排氣的時(shí)間更短[30]。然而，這兩篇薈萃分析都包含了不同質(zhì)量和存在潛在偏倚的研究。

 

另一項(xiàng)meta分析比較了正常劑量(> 45 g)和較低劑量(10-44 g)碳水化合物負(fù)荷的研究。與空腹相比，正常劑量組的住院時(shí)間縮短了0.4天，低劑量組的住院時(shí)間縮短了0.2天，但碳水化合物組與水或安慰劑組相比，兩者的住院時(shí)間沒(méi)有明顯差異[31]。總的來(lái)說(shuō)，碳水化合物負(fù)荷對(duì)住院時(shí)間的臨床意義一直受到質(zhì)疑。此外，住院時(shí)間的縮短不一定是單純的碳水化合物負(fù)荷造成的，因?yàn)樽o(hù)理方面的其他改善，如減少禁食時(shí)間和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，也可能有助于縮短住院時(shí)間[32]。

 

在快速康復(fù)程序中，有學(xué)者通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)了碳水化合物負(fù)荷的優(yōu)勢(shì)。隨著對(duì)快速康復(fù)程序的依從性從43.3%增加到70.6%，碳水化合物負(fù)荷是減少不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、疼痛、腹瀉和頭暈)和并發(fā)癥(傷口裂開(kāi))的主要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[33]。

 

碳水化合物負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)定義是在手術(shù)前4小時(shí)內(nèi)至少給予45g碳水化合物。一種常用的配方是50g的標(biāo)準(zhǔn)袋，稀釋至400毫升，制成12.5%濃度的飲料，其滲透率為135摩爾，熱量為200大卡。術(shù)前一晚飲用800ml，術(shù)前2-4小時(shí)飲用400ml。雖然可以有很多配方組成，但口服碳水化合物的關(guān)鍵成分是麥芽糊精多糖，2小時(shí)后可以從胃內(nèi)排空；當(dāng)然，也不能排除其他配方或添加物可能會(huì)有更好的結(jié)果[11]。

 

考慮到世界范圍內(nèi)碳水化合物負(fù)荷的使用頻率，擇期手術(shù)患者在進(jìn)食碳水化合物后發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)似乎可以忽略不計(jì)。對(duì)于胃排空延遲的患者，如胃腸梗阻或妊娠，建議仔細(xì)分析病例，并在可能的情況下輔以胃部超聲檢查。目前尚不清楚糖尿病患者碳水化合物負(fù)荷的使用，如果同時(shí)患有自主神經(jīng)病變，病人有血糖控制紊亂和吸入性肺炎的雙重風(fēng)險(xiǎn)。矛盾的是，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗會(huì)增加血糖——也就是所謂的“損傷性糖尿病”——應(yīng)該通過(guò)碳水化合物負(fù)荷來(lái)降低，但同時(shí)，碳水化合物負(fù)荷可能會(huì)大幅提高血糖水平。高血糖會(huì)導(dǎo)致感染、再手術(shù)和死亡率的增加，但在胰島素控制血糖的情況下，這些不良反應(yīng)的發(fā)生率并沒(méi)有增加[34]。這方面的數(shù)據(jù)非常少，包括一項(xiàng)對(duì)25名2型糖尿病患者進(jìn)行的研究，這些患者沒(méi)有自主神經(jīng)病變的證據(jù)。雖然糖尿病患者的血糖峰值高于非糖尿病對(duì)照組(13.4 mmol/l vs. 7.6 mmol/l, p < 0.01)，但持續(xù)時(shí)間較短。目前許多臨床醫(yī)生選擇在糖尿病患者中避免僅給予碳水化合物負(fù)荷，替代方法是使用碳水化合物結(jié)合藥物和/或胰島素，或考慮使用替代飲料，如含有較少麥芽糊精和瓜氨酸(精氨酸的前體)的血糖內(nèi)皮飲料，將會(huì)減少葡萄糖異生 [35]。
兒童

對(duì)于成年人，有很多方法可以測(cè)量胃排空和胃殘余量；然而，對(duì)于兒童，超聲和MRI是最為實(shí)用且耐受性***的。磁共振成像研究表明兒童清液體的胃排空速度很快，胃排空時(shí)間小于30分鐘[36]；連續(xù)MRI顯示，幾乎所有的兒童7ml/kg糖漿的胃排空時(shí)間都在一小時(shí)之內(nèi); 3 ml/kg 的胃排空時(shí)間在10分鐘左右 [37]。

 

兒童超聲證實(shí)，術(shù)前2小時(shí)給予10-15 ml/kg 流食，將會(huì)減少而不是增加誘導(dǎo)期間胃竇的通過(guò)體積[38]。

 

麻醉醫(yī)師擔(dān)心空腹時(shí)間的減少會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但幾項(xiàng)大型研究表明并非如此[39-41]。無(wú)論禁食2小時(shí)、1小時(shí)或空腹，每10000例患者中約有3例發(fā)生誤吸[42]。此外，兒童誤吸清液體的后果并不嚴(yán)重[43]。

 

等待選擇性麻醉的兒童最痛苦的方面之一是需要禁食[44]。雖然饑餓對(duì)許多人來(lái)說(shuō)是一個(gè)問(wèn)題，但最主要的還是口渴。根據(jù)麻醉師和監(jiān)護(hù)人的判斷，過(guò)度禁食的孩子更容易躁動(dòng)、易怒[45]。長(zhǎng)時(shí)間的禁食也會(huì)導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)的低血壓和分解狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[46]。

 

在兒科麻醉中，減少空腹時(shí)間的做法比成人進(jìn)展更快。近年來(lái)變得越來(lái)越明顯,現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有必要讓兒童禁食時(shí)間超過(guò)2h [40, 41]。

 

如果“2小時(shí)”規(guī)則意味著空腹2小時(shí)，那么術(shù)前的時(shí)間會(huì)更容易忍受，潛在的危害也會(huì)更?。蝗欢?，一些研究證實(shí)事實(shí)并非如此，2h的禁食規(guī)則轉(zhuǎn)換為可測(cè)量的空腹時(shí)間為6-13小時(shí)[48]。這是由許多因素造成的，例如監(jiān)護(hù)人不愿意叫醒孩子進(jìn)食，這是可以理解的，他們擔(dān)心違反禁食規(guī)則；麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間也不可預(yù)測(cè)。

 

研究表明，臨時(shí)禁食的平均空腹時(shí)間為1.7小時(shí)，即在誘導(dǎo)前的30分鐘以?xún)?nèi)兒童沒(méi)有進(jìn)食 [41]。另一個(gè)大型機(jī)構(gòu)的1小時(shí)規(guī)則導(dǎo)致平均空腹時(shí)間為3h[40]。這兩種方案都沒(méi)有增加誤吸率，兒童的誤吸率仍然保持在每10000例全身麻醉中1-4例[39-43]。至關(guān)重要的是，1小時(shí)規(guī)則允許在兒童到達(dá)醫(yī)院時(shí)提供飲料，因?yàn)榛颊卟惶赡茉谌朐汉蟮?小時(shí)內(nèi)進(jìn)行麻醉[40]。這顯然是很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，它將決策過(guò)程和責(zé)任從父母身上剝離出來(lái)，并為孩子到達(dá)醫(yī)院時(shí)提供一杯甜飲料。

 

根據(jù)2016年英國(guó)兒科麻醉師協(xié)會(huì)對(duì)英國(guó)和愛(ài)爾蘭(APAGBI)林克曼(linkman)進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查，一些兒科麻醉師最近已改為“1h清液體” [49]。我們建議將禁食時(shí)間改為1小時(shí)，這是麻醉實(shí)踐中一個(gè)重大但姍姍來(lái)遲的變化[42,48]。

 

直到2012年，所有現(xiàn)有的指導(dǎo)方針都主張2小時(shí)內(nèi)禁食清液體 [50]，盡管自最近支持自由進(jìn)食的證據(jù)出現(xiàn)以來(lái)，這些指導(dǎo)方針都沒(méi)有更新。共識(shí)聲明已被證明對(duì)國(guó)民的禁食時(shí)間有積極影響 [51],因此英國(guó)兒科麻醉師協(xié)會(huì)、歐洲兒科麻醉師協(xié)會(huì)和法語(yǔ)兒科麻醉師學(xué)會(huì)聯(lián)合頒發(fā)的共識(shí)聲明，不僅批準(zhǔn)而且鼓勵(lì)擇期全身麻醉前1h給予清液體 [52]。

 

在這種情況下，清液體被定義為水、無(wú)漿果汁、稀釋飲料、非碳酸運(yùn)動(dòng)飲料和建議最大體積為3 ml/kg的非增稠液體。

 

與禁食1小時(shí)液體有關(guān)的相對(duì)禁忌癥包括胃食管反流(正在治療或正在診斷中)、腎功能衰竭、一些腸道疾病，如食管狹窄、賁門(mén)失弛緩癥、糖尿病伴胃輕癱和/或手術(shù)禁忌癥。

 

與所有臨床決策一樣，理論上的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該與患者的實(shí)際情況進(jìn)行權(quán)衡。

 

關(guān)于母乳喂養(yǎng)后禁食的允許時(shí)間間隔，歐洲國(guó)家存在一定的差異。由于上述聲明只涉及清液體，因此沒(méi)有就牛奶飲料提出國(guó)際共識(shí)的改變。不同配方牛奶的乳清和酪蛋白含量存在較大差異，由于它們轉(zhuǎn)化為脂肪和蛋白質(zhì)含量的不同，它們的胃排空速度也會(huì)有所不同。因此，配方牛奶在胃內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間上與固體類(lèi)似，因此建議禁食間隔維持在6h [53]。

 

考慮到對(duì)成人能夠或應(yīng)該在術(shù)前服用的碳水化合物飲料的***實(shí)踐所做的大量工作，顯然在兒科中仍需要許多研究才能得出合理的結(jié)論。目前在兒科臨床實(shí)踐中，沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明某種類(lèi)型的碳水化合物飲料比另一種在兒科臨床實(shí)踐中更值得推薦。

 

利用床旁超聲確定胃殘余量[38]是兒科的新興研究領(lǐng)域，這可能是在緊急情況下改進(jìn)誘導(dǎo)技術(shù)[54]的一種潛在工具。目前我們已經(jīng)走了很長(zhǎng)一段路，但對(duì)術(shù)前禁食過(guò)程仍有很多需要改進(jìn)的地方。