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骨科內(nèi)固定物取出與否的研究進(jìn)展

發(fā)布時間:2019-01-27 09:34:09 來源:未知 作者:admin

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金屬內(nèi)固定物廣泛應(yīng)用于骨折的治療,導(dǎo)致金屬內(nèi)固定物存留的患者逐漸增多,同時患者和骨科醫(yī)師也面臨一個不可回避的問題,即所置入的內(nèi)固定物后期是否需要取出?雖然目前文獻(xiàn)報道在不同國家對內(nèi)固定物取出標(biāo)準(zhǔn)及取出率差異較大[1],但臨床上基于骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥(如感染、金屬過敏、內(nèi)固定物周圍疼痛或刺激、骨骼發(fā)育不成熟、內(nèi)固定物斷裂、延遲愈合或骨不連、內(nèi)固定物周圍骨折等)導(dǎo)致的內(nèi)固定物取出標(biāo)準(zhǔn)沒有異議。而對以預(yù)防金屬毒性、腐蝕、致癌及骨折愈合后應(yīng)力遮擋、細(xì)菌定植、后期手術(shù)取出困難、進(jìn)一步功能恢復(fù)等為目的而導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的觀點(diǎn)是存在爭議的。Hanson等[2]曾對來自65個國家參加AO會議的骨科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),58%的醫(yī)師不推薦常規(guī)取出內(nèi)固定物,而48%的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)固定物取出的風(fēng)險大于持續(xù)存留的不利影響,大多數(shù)醫(yī)師懷疑內(nèi)固定物存留所導(dǎo)致的不利影響如應(yīng)力遮擋、過敏及致癌作用的實(shí)際臨床意義。Vos等[1]的調(diào)查研究顯示,在英國,內(nèi)固定物的取出率不到20%,92%的骨科醫(yī)師認(rèn)為無癥狀的患者內(nèi)固定物存留是***的,56%醫(yī)師不認(rèn)為內(nèi)固定物的存留會增加再骨折、感染、過敏或腫瘤發(fā)生的風(fēng)險,只有60%的骨科醫(yī)師認(rèn)為,對于16歲以下的患者內(nèi)固定物的取出應(yīng)作為常規(guī)程序。大多數(shù)骨科醫(yī)師主要出于內(nèi)固定取出的高并發(fā)癥風(fēng)險及取出困難等因素考慮,而不推薦取出內(nèi)固定物。Reith等[3]則通過一項回顧性隨訪研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)固定物取出并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率(10%),與初次骨折內(nèi)固定手術(shù)相當(dāng),而患者對內(nèi)固定物取出手術(shù)的整體滿意度高達(dá)96%。因此,他們認(rèn)為從患者的角度考慮,內(nèi)固定物取出應(yīng)作為常規(guī)程序。在芬蘭,內(nèi)固定物取出也確實(shí)被作為一項常規(guī)手術(shù)執(zhí)行,取出率達(dá)80%[1]。然而,Onche等[4]通過多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn),患者針對內(nèi)固定物取出花費(fèi)(708.37±22.10)美元,需要的病假時間為11~16 d,他們認(rèn)為將骨折愈合后內(nèi)固定物取出作為常規(guī)程序會導(dǎo)致大量醫(yī)療資源浪費(fèi),對患者而言既增加了醫(yī)療開支,也浪費(fèi)了大量工作時間??梢姡壳叭噪y以建立內(nèi)固定物取出與否的普遍標(biāo)準(zhǔn)。

由于不同部位骨折愈合后內(nèi)固定物取出標(biāo)準(zhǔn)存在差異,目前臨床也并無充分的循證支持和指導(dǎo)性意見。筆者試圖根據(jù)骨折愈合后內(nèi)固定物存留不同部位,對目前國內(nèi)外在內(nèi)固定物存留與否這一問題的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為臨床醫(yī)師判斷不同部位內(nèi)固定物是否需要取出提供參考。
1 上肢

1.1 鎖骨

大多數(shù)骨科醫(yī)師贊成對鎖骨移位骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,但鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物是否應(yīng)該取出尚存爭議。Naimark等[5]對73例鎖骨中段骨折術(shù)后患者進(jìn)行平均4.2年的隨訪顯示,鎖骨內(nèi)固定物取出率為15%。實(shí)際上,內(nèi)固定物取出者上肢關(guān)節(jié)功能及患者對手術(shù)滿意度明顯差于內(nèi)固定存留者,分析其原因,可能術(shù)后持續(xù)較差***并不是由內(nèi)固定物直接導(dǎo)致,而是其他病因如鎖骨上神經(jīng)瘤或骨折復(fù)位不良等所致。因此,應(yīng)慎重建議患者鎖骨內(nèi)固定物的取出,內(nèi)固定物取出并不能保證消除或減輕患者目前的癥狀。此外,不同的內(nèi)固定方式對鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出也有影響。Naimark等[5]研究發(fā)現(xiàn),鎖骨骨折采用重建塑形鋼板固定術(shù)后,內(nèi)固定物取出率較鎖骨標(biāo)準(zhǔn)板固定低(12.5%∶23.5%),但兩種固定的療效無差異。VanBeek等[6]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn),采用重建板與標(biāo)準(zhǔn)板術(shù)后內(nèi)固定物取出率為10.7%∶21.4%。其原因可能是重建板具有低切跡及斜邊設(shè)計,可以***降低內(nèi)固定物置入后的突出及刺激癥狀。James等[7]的生物力學(xué)研究表明,鎖骨骨折愈合后,不同位置鋼板取出后殘余螺釘孔洞方向會影響鎖骨的力學(xué)強(qiáng)度,從而增加再骨折風(fēng)險,即鎖骨前下方鋼板螺釘取出后強(qiáng)度優(yōu)于上方鋼板螺釘取出后。該研究提示對鎖骨上方鋼板取出應(yīng)慎重,若取出后患者劇烈活動,應(yīng)注意有再骨折風(fēng)險。

1.2 肱骨

由于肱骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出手術(shù)的高風(fēng)險,普遍認(rèn)為,對于術(shù)后內(nèi)固定物的取出,若無必要手術(shù)指征是不推薦的。Lovald等[8]也認(rèn)為,肱骨骨折術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致內(nèi)固定取出的主要原因。在通過統(tǒng)計全美住院患者的大樣本數(shù)據(jù)分析顯示,因患者并發(fā)癥導(dǎo)致肱骨內(nèi)固定物取出占全年行肱骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的10.2%(755/7 391),主要并發(fā)癥為骨折不愈合(17.5%)、內(nèi)固定斷裂(11.7%)、感染(9.8%)及再骨折(6.9%)等。但最近對肱骨近端內(nèi)固定物存留的研究認(rèn)識則相反,Acklin等[9]通過回顧性研究20例有癥狀的肱骨近端鎖定鋼板取出患者發(fā)現(xiàn),內(nèi)固定物距肱骨大結(jié)節(jié)平面距離在(6.9±3.0)mm(<8 mm)以內(nèi)可能引起關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、關(guān)節(jié)撞擊等癥狀,認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定物的取出可以提高患者肩關(guān)節(jié)功能,但伴有肩部損傷的患者除外。Kirchhoff等[10]的一項前瞻性研究也表明,肱骨近端內(nèi)固定物取出可有助于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此,普遍取出肱骨內(nèi)固定物尚需進(jìn)一步證實(shí),但對于活動受限、肩峰撞擊或疼痛等癥狀的患者,肱骨近端內(nèi)固定的取出是有必要的。

1.3 尺橈骨

鋼板內(nèi)固定是前臂骨折治療的"金標(biāo)準(zhǔn)" ,而前臂骨折愈合后內(nèi)固定物是否需要取出一直存在爭議。多數(shù)醫(yī)師擔(dān)心前臂內(nèi)固定物長期存留導(dǎo)致骨密度降低或應(yīng)力遮擋而發(fā)生再骨折,以及長期暴露于金屬腐蝕復(fù)雜環(huán)境等風(fēng)險,因而推薦患者在前臂骨折愈合后常規(guī)取出內(nèi)固定物。與之相反,也有學(xué)者認(rèn)為保留前臂鋼板是可以耐受的,不會影響前臂骨密度及手的抓握強(qiáng)度,能夠保證正常功能的發(fā)揮。有多篇文獻(xiàn)顯示,內(nèi)固定物的存留不會增加前臂再骨折發(fā)生率。Langkamer和Ackroyd [11]雖然報告前臂骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40%,推薦前臂骨折愈合后內(nèi)固定鋼板只在有嚴(yán)重癥狀情況下才建議取出,但遺憾的是,他們認(rèn)為并發(fā)癥的高發(fā)與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān),因此推薦手術(shù)實(shí)施盡量不要授權(quán)年輕醫(yī)師開展。Yao等[12]也認(rèn)為對于無癥狀的患者,前臂內(nèi)固定物取出沒有必要。文獻(xiàn)報道前臂內(nèi)固定物取出后再骨折率為0.5%~25%[13]。Yao等[12]報告的再骨折率為12.9%,他們通過分析前臂鋼板內(nèi)固定物取出后再骨折相關(guān)風(fēng)險因素,認(rèn)為前壁內(nèi)固定物取出再骨折發(fā)生與最初的骨折類型及是否存在骨缺損相關(guān),即初次骨折為粉碎性骨折或手術(shù)未得到充分復(fù)位,或內(nèi)固定物取出前存在皮質(zhì)骨缺損的患者,內(nèi)固定物取出后再骨折發(fā)生風(fēng)險更高。此外,再骨折還與內(nèi)固定物的取出至初次手術(shù)的時間間隔相關(guān),應(yīng)不少于18個月。因此推薦在內(nèi)固定物取出后4個月內(nèi)避免過度負(fù)荷運(yùn)動。

1.4 掌指骨

 

目前對于掌指骨骨折內(nèi)固定物是否取出的研究報道較少,臨床對于采用克氏針內(nèi)固定的患者,克氏針一般應(yīng)在術(shù)后4~6周根據(jù)臨床與影像學(xué)評價骨折愈合后取出[14],而對于骨折采用鋼板內(nèi)固定者,主要依據(jù)患者癥狀及意愿而定,如內(nèi)置鋼板偏大或內(nèi)固定物導(dǎo)致的刺激癥狀如腱鞘炎、肌腱粘連或摩擦、內(nèi)固定物突出皮下、關(guān)節(jié)活動受限,這些情況下應(yīng)取出掌指骨內(nèi)固定鋼板。有文獻(xiàn)報道,掌指骨骨折內(nèi)固定物取出肌腱損傷發(fā)生率可達(dá)15%[15]。因此,Xing和Tang[14]認(rèn)為,若無上述癥狀不建議取出內(nèi)固定物,而患者要求取出,則應(yīng)在初次內(nèi)固定術(shù)后半年至1年后取出。
2 下肢

2.1 恥骨聯(lián)合及下脛腓聯(lián)合

對于下肢經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定物,如恥骨聯(lián)合、下脛腓聯(lián)合等,由于經(jīng)關(guān)節(jié)的循環(huán)載荷容易導(dǎo)致金屬內(nèi)固定物的疲勞斷裂,目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為最***的方式是在完全負(fù)重前取出內(nèi)固定物。然而這一觀點(diǎn)目前仍存在爭議。Giannoudis等[16]通過對74例恥骨聯(lián)合分離采用鋼板內(nèi)固定的患者進(jìn)行平均41.7個月隨訪發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后并發(fā)恥骨上疼痛、性功能障礙等并發(fā)癥并非與內(nèi)固定物相關(guān),甚至鋼板的松動及斷裂也不會引起疼痛或不適,認(rèn)為常規(guī)取出恥骨聯(lián)合鋼板沒有必要。當(dāng)然,他們也承認(rèn)對于育齡婦女備孕前是否需要取出恥骨聯(lián)合鋼板需要進(jìn)一步研究證實(shí)。此外,Raman等[17]的研究也支持這一觀點(diǎn),他們報告恥骨聯(lián)合內(nèi)固定物取出率為3.5%(17/482),認(rèn)為內(nèi)固定物的取出應(yīng)基于患者的局部癥狀是否與內(nèi)固定物存留相關(guān),否則其癥狀改善率較低。恥骨聯(lián)合內(nèi)固定物存留對育齡婦女孕產(chǎn)的影響尚未引起重視。目前沒有直接的證據(jù)表明內(nèi)固定物的存留對婦女懷孕及生產(chǎn)有不利影響,但產(chǎn)科醫(yī)師不建議產(chǎn)婦在保留內(nèi)固定物情況下進(jìn)行順產(chǎn),此外,其對產(chǎn)婦潛在的心理影響也不容忽視。因此,Raman等[17]還是推薦對于年輕女性患者,恥骨聯(lián)合的內(nèi)固定物應(yīng)常規(guī)取出。

下脛腓聯(lián)合螺釘是穩(wěn)定下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要技術(shù)。支持取出者認(rèn)為,螺釘?shù)拇媪魰绊懨勲韫窍鄬顒?,限制踝關(guān)節(jié)的背伸,在負(fù)重下可能導(dǎo)致螺釘斷裂,目前臨床上支持在內(nèi)固定術(shù)后6~8周下地負(fù)重前取出。但Schepers[18]并不支持常規(guī)取出下脛腓聯(lián)合螺釘,他認(rèn)為取出與存留的臨床結(jié)果并無差異,下脛腓聯(lián)合螺釘存留后的斷裂并不會引起明顯的不利影響。Hamid等[19]研究認(rèn)為,下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂的患者,其踝關(guān)節(jié)功能不差于甚至優(yōu)于螺釘完整存留的患者,這否定了下脛腓聯(lián)合螺釘常規(guī)取出的必要性,而這一觀點(diǎn)也反映在最近的關(guān)于下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)恼{(diào)查中,顯示2004年、2008年、2010年患者下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)拇媪袈史謩e為8%、14%、35%[20]。下脛腓聯(lián)合螺釘取出的適應(yīng)證包括初次手術(shù)4~6個月后,螺釘應(yīng)被證實(shí)引起明確的并發(fā)癥,如背屈受限、明顯疼痛或不適[18]。當(dāng)然,該結(jié)論需要進(jìn)一步的臨床對照研究證實(shí)。

2.2 股骨

髖部骨折在中老年人群中是一種常見的骨折,手術(shù)治療髖部骨折是臨床治療的"金標(biāo)準(zhǔn)" 。Kovar等[21]認(rèn)為,除有臨床癥狀的內(nèi)固定物外,不推薦老年髖部骨折愈合后內(nèi)固定物取出。骨質(zhì)疏松是低能量損傷后導(dǎo)致老年髖部骨折的主要原因,有報道股骨近端內(nèi)固定物取出后繼發(fā)再骨折發(fā)生率為9%[20]。Buciuto等[22]的一項隨機(jī)前瞻性研究表明,在20例老年轉(zhuǎn)子間骨折愈合后因癥狀性內(nèi)固定物取出患者中,35%(7/20)在術(shù)后出現(xiàn)股骨頸骨折。生物力學(xué)研究也顯示,在內(nèi)固定物取出后,股骨頸部出現(xiàn)的骨缺損進(jìn)一步削弱原有骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的股骨近端強(qiáng)度下降,載荷應(yīng)力作用下骨質(zhì)出現(xiàn)塌陷更傾向于進(jìn)一步發(fā)生骨折。因此,Legnani等[23]認(rèn)為,老年患者由于骨質(zhì)疏松及骨量減少,髖部骨折內(nèi)固定物的取出必須慎重評估,若必須取出,對伴有骨質(zhì)疏松患者建議抗骨質(zhì)疏松治療。此外,也有學(xué)者提出采用股骨頸釘孔骨質(zhì)缺損處填塞植骨并配合抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合治療[24]。股骨頸骨折患者較轉(zhuǎn)子間骨折患者年輕,大部分醫(yī)師不推薦股骨頸內(nèi)固定物取出,但Zielinski等[25]通過一項國際性多中心隨機(jī)對照研究,對股骨頸骨折愈合后內(nèi)固定物存留的患者與因持續(xù)性疼痛或功能受限導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的患者進(jìn)行對比,結(jié)果顯示股骨頸骨折愈合后內(nèi)固定物的取出可促進(jìn)患者軀體功能的持續(xù)改善,從而能提高患者生活質(zhì)量。因此他們建議,對于股骨頸骨折內(nèi)固定后的年輕患者,在骨折愈合后如果存在功能恢復(fù)不理想可以選擇取出內(nèi)固定物。

股骨干骨折采用髓內(nèi)釘固定是一個較好的選擇,髓內(nèi)釘作為一種應(yīng)力分散裝置,目前沒有證據(jù)顯示股骨骨折愈合后髓內(nèi)釘內(nèi)固定會出現(xiàn)應(yīng)力遮擋,但一般推薦內(nèi)固定物的存留時間至少保持至術(shù)后12個月。Hui等[26]為明確成人股骨干骨折愈合后髓內(nèi)釘去除必要性和取出率,通過對74枚股骨髓內(nèi)釘平均長達(dá)3年的隨訪發(fā)現(xiàn),人群股骨干骨折髓內(nèi)釘取出率約為20%,而導(dǎo)致患者內(nèi)固定物取出主要原因是髓內(nèi)釘引起的持續(xù)疼痛或刺激癥狀。Toms等[27]報告的一組患者顯示的股骨髓內(nèi)釘取出率為37%,認(rèn)為相較于內(nèi)固定物存留患者,股骨髓內(nèi)釘?shù)娜〕隹梢蕴岣呋颊叩闹饔^身心滿意度。因此對于無癥狀的患者,常規(guī)取出股骨髓內(nèi)釘是不推薦的,但適度寬松的取出適應(yīng)證將有助于提高患者滿意度。

2.3 脛骨

目前,骨科醫(yī)師尚缺少判斷脛骨骨折愈合后髓內(nèi)釘是否取出的參考標(biāo)準(zhǔn)。Vos和Verhofstad[28]認(rèn)為,下肢髓內(nèi)釘?shù)娜〕鲞m應(yīng)證為:軟組織刺激、患者要求、膝部疼痛或關(guān)節(jié)活動受限及感染等。Im和Lee[29]認(rèn)為,在經(jīng)歷脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后,對于患者年齡<50歲、內(nèi)固定術(shù)后>12個月且骨折愈合者推薦內(nèi)固定物取出。對于年齡≥50歲的患者,內(nèi)固定物不推薦取出。反對常規(guī)取出髓內(nèi)釘?shù)膶W(xué)者認(rèn)為,髓內(nèi)釘對應(yīng)力的遮擋作用是可以忽略的,且年輕患者髓內(nèi)釘取出更困難。Sidky和Buckley [30]通過對脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者進(jìn)行臨床隨訪觀察,在排除不愈合、感染等并發(fā)癥導(dǎo)致的必要取出患者后,發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物取出率為23.9%(29/121),內(nèi)固定術(shù)后的主要癥狀是疼痛,包括膝關(guān)節(jié)及腿部內(nèi)固定物突出部位疼痛。

膝關(guān)節(jié)疼痛是脛骨內(nèi)固定物取出的重要指征,有報道對有癥狀的患者在脛骨髓內(nèi)釘取出后,56%的患者發(fā)現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)或改善,但也有12%的無癥狀患者在取出內(nèi)固定物后新發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。Karladani等[31]研究發(fā)現(xiàn),脛骨髓內(nèi)釘取出后,56%的患者疼痛減輕,疼痛改變不明顯者為19%,疼痛加重者為25%。因?yàn)樵趦?nèi)固定物取出后疼痛緩解程度不同,因此,骨科醫(yī)師應(yīng)該謹(jǐn)慎判斷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因,而不能簡單地歸因于內(nèi)固定物的存留。Katsoulis等[32]的一項Meta分析研究表明,脛骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后前膝疼痛發(fā)生率高達(dá)47.4%,他們認(rèn)為引起疼痛的原因是多方面的,如關(guān)節(jié)軟骨損傷、髕下脂肪墊損傷、髕韌帶損傷以及髓內(nèi)釘突出等。Leliveld和Verhofstad[33]則認(rèn)為,前膝疼痛可能是由于醫(yī)源性的髕下神經(jīng)損傷所致,在這種情況下前膝疼痛通過內(nèi)固定物的取出得不到緩解,而內(nèi)固定物取出過程中可能會導(dǎo)致髕下神經(jīng)損傷。因此,臨床脛骨髓內(nèi)釘取出對緩解膝前疼痛是有限的,內(nèi)固定物的取出應(yīng)基于有明確適應(yīng)證的患者。

2.4 足踝

 

由于負(fù)重活動、穿鞋摩擦及有限的軟組織覆蓋,足踝部內(nèi)固定物存留引發(fā)的癥狀可能會更多。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為,對于足踝部內(nèi)固定物存留相關(guān)的疼痛,選擇內(nèi)固定取出會更有利。為評價足踝部內(nèi)固定物取出對患者的影響,Williams等[34]通過一項前瞻性研究,對69例足踝部骨折行內(nèi)固定物取出的患者進(jìn)行主觀疼痛和滿意度調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在內(nèi)固定物取出后平均視覺模擬評分(VAS)明顯降低,65%的患者在內(nèi)固定物取出后疼痛完全消失,患者滿意度為91%。因此,部分學(xué)者認(rèn)為,對于足踝部有癥狀的患者,內(nèi)固定物取出可減輕患者疼痛和提高患者滿意度[35]。但是踝關(guān)節(jié)骨折愈合后出現(xiàn)慢性疼痛的原因很多,如內(nèi)固定刺激、骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、滑膜炎等,所有內(nèi)固定物取出對疼痛的緩解是有限的。Brown等[36]研究22例踝關(guān)節(jié)骨折愈合后有癥狀的患者,在經(jīng)歷內(nèi)固定物取出后,仍有50%(11/22)的患者癥狀未得到改善。因此有學(xué)者提出,單純采用內(nèi)固定物取出治療踝關(guān)節(jié)骨折愈合后的慢性疼痛是有限的,建議采用關(guān)節(jié)鏡干預(yù)聯(lián)合內(nèi)固定物取出可更***地改善患者踝關(guān)節(jié)慢性疼痛癥狀[37]
3 脊柱

目前脊柱內(nèi)固定融合手術(shù)的開展已經(jīng)非常普遍,而脊柱融合是一個非常復(fù)雜的過程,對于脊柱成功融合后內(nèi)固定物是否需要取出,目前仍存在爭議。臨床癥狀如感染、椎弓根螺釘置釘錯誤、內(nèi)固定失敗或突出,以及常規(guī)骨折非融合固定等,采用內(nèi)固定物取出是可接受的。Stavridis等[38]為評價胸腰椎后路融合后內(nèi)固定物取出對患者的影響,回顧性研究57例胸腰椎骨折或退變性疾病經(jīng)后路固定融合后因疼痛導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的患者,61%術(shù)后疼痛有所緩解,67%對內(nèi)固定物取出滿意,但取出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%,認(rèn)為對于脊柱內(nèi)固定物取出的患者,應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分交流和告知相關(guān)并發(fā)癥,避免過高的期望值。相反,有學(xué)者認(rèn)為脊柱內(nèi)固定物取出并非有益。Sedney等[39]認(rèn)為,脊柱內(nèi)固定融合在內(nèi)固定物取出后因矢狀面平衡改變會出現(xiàn)椎體自發(fā)性骨折,因此推薦對于矢狀面偏移>10 cm的患者,即使內(nèi)固定術(shù)后節(jié)段間出現(xiàn)良好融合,內(nèi)固定物也應(yīng)盡量繼續(xù)保留。Deckey等[40]則認(rèn)為,脊柱內(nèi)固定物的取出會增加椎體塌陷,內(nèi)固定物的取出應(yīng)避免或者僅進(jìn)行部分取出,對骨質(zhì)疏松患者更應(yīng)注意。

 

此外,目前對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)患者內(nèi)固定矯形融合后內(nèi)固定物取出的利弊認(rèn)識尚不明確,但普遍觀點(diǎn)選擇保留內(nèi)固定物。Bago等[41]報告AIS矯形術(shù)后內(nèi)固定物10年內(nèi)存留率為76.5%。Helenius等[42]對AIS矯形融合后內(nèi)固定物取出與持續(xù)存留患者進(jìn)行20的隨訪,發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物持續(xù)存留患者胸、腰矯正角丟失明顯小于內(nèi)固定物取出患者,認(rèn)為內(nèi)固定物的存留可通過應(yīng)力遮擋,使融合的節(jié)段在屈曲過程中保持穩(wěn)定。Potter等[43]的研究也支持這一觀點(diǎn),他們發(fā)現(xiàn)在AIS融合內(nèi)固定物取出后會出現(xiàn)長期的生理曲度沉陷,而矯形曲度的丟失主要發(fā)生在主胸彎及胸腰彎,但內(nèi)固定物的取出對脊柱矢狀面曲率及矢狀面平衡影響較小。因此他們建議對AIS內(nèi)固定物的取出需謹(jǐn)慎,術(shù)前應(yīng)獲得患者及家屬的知情同意。
4 總結(jié)及展望
骨科醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)一步了解內(nèi)固定物取出的手術(shù)指征及內(nèi)固定物取出的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險及益處,但是,不論在什么情況下將骨折愈合后內(nèi)固定物的取出作為一個常規(guī)治療程序不但會增加患者不必要的醫(yī)療花費(fèi),也增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。目前,國內(nèi)外多數(shù)骨科醫(yī)師對內(nèi)固定物取出與否這一問題尚無統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),因此,建立一個普遍的基于科學(xué)循證依據(jù)的金屬內(nèi)置物取出的指導(dǎo)原則很有必要。